一、需求分析
一是由于不同文书的归档时效、质控审核规则存在差异,需根据分类设置归档获取机制,及完整性卡控校验机制,实现精细化卡控。二是建立科学严谨的自动化闭环归档管理体系,支持病历的自动归档、修改病历的自动重归、迟归病历的自动补归。三是明确归档文书实现全过程可靠电子签名,制定合理的签名实现方式。四是需将病案管理及质控子系统、病历扫描系统及病历归档系统进行功能整合及界面集成,实现归档、质控、编目、借阅等关键环节全面贯通。
二、体系架构与功能设计
病历无纸化归档体系分为4层：底层由各临床业务系统组成，提供待归档病历的索引数据,以及已通过 CA 签名及时间戳验签的病历文件；采集处理层完成对病历文档的传送,经病历数据标准化后调用CA电子签名及时间戳接口进行文件验签,并根据文书卡控规则进行完整唯一性校验；采集处理后的病历数据集中存储到住院病案库资源中；应用层实现签收归档审核、打印、借阅等功能应用。
在功能设计上，病历无纸化归档系统要与各临床业务系统建立统一的归档数据标准及接口交互机制,从首次归档、补归、修改重归、完整性卡控几个方面,进行病历无纸化归档全流程闭环设计与建设。一方面强化了临床和医技的环节质控管理力度,另一方面避免科室间沟通不及时造成后续诊疗差错的隐患,保障医疗安全。同时，文书完整唯一性卡控机制助推病案完整性、准确性管理，帮助临床科室及时发现和纠正错误和疏漏,提高病历质控效率。
（摘录：中国数字医学）
////////////////////////////////////专家点评////////////////////////////////////
李超，全椒县人民医院信息科副科长，高级工程师。安徽省国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评专家、安徽省全民健康信息化专家库专家。
在医疗信息技术迅猛发展与医疗卫生体制改革深化的背景下，医院信息化水平显著提高。然而，病案归档管理也因此面临新的挑战：一方面需要满足“互联互通”、“电子病历评级”等评级要求；另一方面，还要应对降本增效的压力。首都医科大学附属北京儿童医院利用信息化技术手段提升了病案质量和管理效率。经过深入调研和需求分析，该院建立了包括无纸化归档闭环管理机制、文书完整性卡控机制、病案修改审核管理机制以及可靠的电子签名架构在内的全流程闭环管理体系，实现了住院病历归档全生命周期的智慧化管理。实践证明，该项目的建设和应用效果显著，有效提高了归档病历的完整性、准确性、规范性、保密性、时效性和合规性。这一病历无纸化归档体系建设的实践，为其他医疗机构病案管理的信息化转型提供了宝贵的实践经验和理论支持，对医院病案管理工作具有重要的参考价值，对推动公立医院高质量发展具有重要意义。