一、顶层设计
全流程病案首页数据治理构建了一个互动的闭环管理体系，包含医院信息系统、信息技术、医疗专业人员及病案管理人员等关键要素。这一体系在数据生成、传递、加工和上报的各环节中，根据信息系统构建原则和知识融合理论，将首页数据治理划分为数据层、介质层、语义层和用户层4个层次。
二、综合方案
一是建立数据自动化采集路径，电子病历系统可直接从HIS等系统中自动采集关键数据，避免重复录入和错误。在编码端，除诊断和手术操作相关字段需要手动输入，其余字段均可自动接收，提高数据采集和传输的效率与准确性。二是多系统首页相关数据基础字典统一与维护，促进医疗信息系统端、电子病历端、编码端数据字典库的统一及映射，同时建立针对新增人员和科室字典的多部门协作动态维护机制，以共同参与字典维护工作，保障各系统间信息传输的准确性和一致性。三是结合人工智能自然语言处理技术和专家及行业共识，聚焦数据时限性、完整性、逻辑性和规范性，构建住院病历首页数据质量控制规则库，并在患者信息录入、医生端数据填写、病案管理端编码录入与提交、病历首页填写和编码、终末质控及上报校验环节发挥作用。四是引入住院病案首页智能质控系统，通过对海量文书进行学习形成行业级别文书数据模型。对医学文书数据进行后结构化处理，并通过医学知识库对数据进行标化。质控系统利用文书数据模型中的元素进行逻辑关系组合，创建质控规则，调取已处理过的病历文本数据，进行AI质控。
（摘录：中国卫生信息管理）
////////////////////////////////////专家点评////////////////////////////////////
钱建兵，皖北煤电集团总医院院长助理信息中心主任，安徽省医院信息协会信息专业管理委员会委员，安徽省国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评专家，安徽省科技成果转化促进会智慧健康专业委会常委委员。
随着医疗管理的科学化、精细化和信息化程度不断提升，对住院病案首页数据质量的要求也日益严格。住院病案首页数据质量是医疗机构评价、医疗质量保障、医保支付、医院精细化管理以及公立医院绩效考核的关键。该院基于数据层、介质层、语义层和用户层四维框架，通过自动化采集、字典统一、智能质控及反馈机制，实现了数据全流程优化。其创新点在于融合AI技术与人工质控，建立动态规则库与自动编码模型，突破传统终末质控的局限性。在实践层面，研究通过北京协和医院的案例验证，显示AI质控在问题检出率和效率上的显著优势。系统界面改造与电子病理查询功能的开发，进一步提升了编码准确性与时效性。该体系通过技术创新与管理优化的深度融合，有效提升了数据规范性、完整性与时效性，为医疗机构数据治理提供了兼具技术深度与实践广度的解决方案，对推进医疗数据标准化、智能化发展具有重要参考价值。