一、质控现状
一是病历质控范围有限，已建立电子病历质控系统范围仅局限于病案的时限性和完整性质控，病历的逻辑性和合规性仍主要依赖人工质控。二是病历内涵质量不高，临床医生对于病历重要性及书写规范的认知不足，在填写病历时往往关注形式而忽视内容，并长期依赖固定的电子化入院记录模板。三是病历质控数据利用不足，传统的病历内涵质控无法从质控结果中提取出质控专家的共识性数据，无法为病历内涵质量持续改进提供可靠的依据。
二、质控系统建设内容
一是异构数据结构化，运用机器学习和自然语言处理等人工智能技术，对病历文本数据和检查报告数据等非结构化数据进行分词、句法分析以及语义理解，并从中提取有价值的数据，将其转化为结构化数据。二是建立完善的质控规则引擎库，基于国家病历质控标准建设质控规则引擎库，AI病历内涵质控系统内置了19大规则库实现病历内涵质控。三是搭建完善的病历质量评分体系，采用“质控病案评分表确认—院内病案文书管理—病案评分表映射”的工作模式，建立一套病案质量评分体系，加强病案的质量管控工作，实现病历内涵质控。四是“临床端+ 管理端”全面实时质量追踪，建立环节质控功能，以智能悬浮窗的方式嵌入电子病历系统，实现对病历的实时智能检查，而且不干扰临床医生正常的诊疗工作。质控管理部门通过梳理来自临床端的反馈意见，对质控规则进行不断的更新完善，从而实现对病历质控的闭环管理。五是PDCA质控闭环管理，质控包括事前时限性质控、事中完整性质控、事中内涵质控、事后首页内涵质控等过程。
（摘录：中国卫生信息管理）
////////////////////////////////////专家点评///////////////////////////////////
张磊，芜湖市第一人民医院副高级工程师，芜湖市卫生健康信息化专委委员、安徽省互联互通专家库专家。
《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025 年）》提出的重点任务之一就是实施医疗质量提升行动。病历质量是医院医疗质量的中心环节,是医护质量、医疗技术水平、管理体制水平综合评价的重要依据。烟台毓璜顶医院建设的AI病历内涵质控系统，是以国家病历质控标准建设质控规则引擎库，通过对非结构化数据的处理，实现全流程的病历内涵质控，通过建设院科三级质控体系，形成医疗质量PDCA闭环管理，有效的提升了运行病历内涵质量、病案首页的诊断正确率、完整性都到了提高，有效地提升了病案内涵质量。而在此基础上才能更好地支撑公立医院绩效考核，做到医疗质量评价决策的科学化、精细化，助力医院高质量发展。